contributions diverses

« I have a dream… »

J’ai grandi et fait mes études à l’époque de l’antipsychiatrie. Bob Dylan nous assurait que les temps allaient changer et la mode était au politiquement incorrect. J’ai été révolté, comme tant d’autres, par « Vol au dessus d’un nid de coucous » qui faisait apparaître l’inhumanité de certains traitements psychiatriques. La psychologie pouvait-elle proposer une alternative plus écologique ? On le sait, l’université est toujours à la traîne, et ce que j’y ai appris ne m’a pas vraiment séduit. Imprégné de philosophie orientale, je ne pouvais accepter de me soumettre au dogme freudien ; sans être vraiment convaincu par la radicalité du comportementalisme, je restais sceptique devant la naïveté du mouvement du potentiel humain et des approches dites « humanistes ».

J’étais prêt à renoncer à la psychologie lorsque j’ai découvert la cause « révolutionnaire » de l’Ecole de Palo Alto…

On le sait, les choix ne sont pas guidés par la raison mais par le cœur, et c’est un coup de foudre qui m’a conduit au MRI en 1983, pour y rencontrer Paul Watzlawick, John Weakland et Dick Fisch, et m’initier au Saint Graal : la thérapie brève et le concept de tentatives de solution !

Il m’est difficile aujourd’hui de décrire ce moment de bifurcation qui a bouleversé ma vie. Comment toutes les idées qui m’avaient stimulé jusque là, les poussées de révolte qui n’avaient pas encore trouvé leur juste expression, l’espoir de découvrir ce qui donnerait enfin une direction à ma vie, comment tout cela s’est miraculeusement concrétisé pour prendre une forme qui m’allait comme un gant. A Palo Alto, je me sentais chez moi, j’avais enfin trouvé la tribu à laquelle j’appartenais. Conscient de la relativité du « sens », méfiant à l’égard des idéologies, j’étais mûr pour le constructivisme ; soucieux des libertés individuelles, indigné par l’utilisation de la psychopathologie à des fins de contrôle social, la non normativité me semblait constituer une planche solide sur laquelle appuyer mon souci d’apaiser quelque peu la folie du monde dans lequel je vivais. L’efficacité et le pragmatisme me paraissaient des objectifs plus sûrs que les promesses utopiques d’épanouissement personnel, de connaissance de soi voire d’illumination, et moins dégradants que la soumission à la norme ou la socialisation forcée à grands coups de psychotropes. Pensez donc, le thérapeute ne devait pas savoir mieux que son patient, c’était ce dernier qui nous apprenait ce qu’il fallait faire pour l’aider : le problème c’est la solution ! Les pieds bien sur terre de l’équipe du MRI d’un côté, la rigueur scientifique de Bateson guidée par sa quête d’une mystique relationnelle, de l’autre, on en avait pour l’esprit et pour l’âme ! Rigueur et imagination, un cocktail propre à enivrer un jeune homme vibrant pour un pragmatisme aux relents taoïstes : « Aucun souci de perfection, aucune poursuite de l’inaccessible, aucune recherche de l’inconnaissable; mais, prenant la pauvre nature humaine telle qu’elle est, comment nous organiser pour pouvoir travailler paisiblement, souffrir noblement et vivre heureux? » La thérapie brève de Palo Alto était un bon refuge pour le psy marginal, à la fois idéaliste et pragmatique que j’étais alors. Je rêvais déjà du jour où le monde de la psychologie partagerait mon enthousiasme et où tous les patients pourraient bénéficier de cette approche brève, efficace et respectueuse… On le voit, j’étais aussi très naïf et emporté par la passion.

Mais l’école de Palo Alto s’est développée sur une sorte de malentendu, à savoir l’illusion d’un lien direct entre les fondements épistémologiques issus des travaux de Bateson et la méthode thérapeutique élaborée au MRI de Palo Alto. La théorie de la double contrainte, qui se présentait comme une « explication » de la psychose, a été associée à la « thérapie brève », qualité émergente du croisement entre la vision interactionnelle issue de la cybernétique et de la théorie des systèmes, et l’approche stratégique de Milton Erickson. Les ouvrages de Paul Watzlawik, dont le célèbre Une logique de la communication, construisaient un pont entre la pensée de Bateson et les applications concrètes vers lesquelles se tournait l’équipe du MRI. Ce qui a peut-être donné une image exagérément flatteuse de la méthode thérapeutique et… précipité certaines désillusions. En effet, si on parle beaucoup de schizophrènes dans les ouvrages de Bateson, on n’en parle guère dans ceux de l’équipe du MRI (Watzlawick, Weakland, Fisch, Schlanger…)

Si on trouve, dans ces derniers, beaucoup de descriptions de cas cliniques résolus rapidement, certains spectaculaires il est vrai, on peut se trouver démunis lorsqu’il s’agit de repérer les tentatives de solution de certaines « problématiques lourdes » telles qu’on les trouve décrites dans les manuels  de psychiatrie. Cela signifie-t-il que le modèle est insuffisant pour ce type de problématiques ou alors que le concept de tentatives de solution est trop flou ou trop peu différencié pour constituer un outil adéquat pour les problématiques complexes ? En tout cas, cela nous a compliqué la tâche.

Lorsque l’on nous demandait : que faites-vous pour traiter des compulsions ou une anorexique ou un psychotique, nous nous réfugiions dans notre position non normative et répondions évasivement: tous les cas sont particuliers, on ne peut rien dire tant qu’on ne connaît pas les tentatives de solution… Le problème était que, d’une part, nous n’arrivions pas à intéresser les psychiatres et que, d’autre part, nous nous trouvions souvent démunis face à certaines problématiques spécifiques telles que certains TOC par exemple, pour lesquelles nous n’arrivions pas à repérer les tentatives de solution.

Le travail de Giorgio Nardone sur les troubles anxieux a marqué une nette évolution du modèle de Palo Alto. D’abord parce qu’il a élargi le concept de tentatives de solution en y incluant des réactions involontaires (émotionnelles notamment), qu’il a pu repérer des patterns de tentatives de solution semblables pour différents grands types de troubles, et ensuite parce qu’il a mis au point des stratagèmes précis pour les traiter, avec un taux d’efficacité impressionnant allant jusqu’à plus de 90% pour certaines phobies, par exemple. Le concept de « système de perception/réaction », interface dynamique entre l’individu et son milieu, a permis d’intégrer les visions systémique et constructiviste.

Nardone a aussi décidé de rompre avec le tabou de l’usage des étiquettes psychopathologiques en faisant référence aux grands types de troubles décrits dans le DSM. Même si cela a provoqué bien des polémiques chez les thérapeutes se réclamant de Palo Alto, Giorgio Nardone a permis d’établir un lien avec le monde de la psychiatrie en montrant comment on pouvait traiter, de façon très différente, les patients correspondant aux grandes catégories du DSM. Ce n’est pas la description des symptômes qui fait la différence (qu’on soit de n’importe quelle obédience théorique, il n’en demeure pas moins que certains patients souffrent de compulsions, d’angoisses, de pensées délirantes, etc.) mais bien la façon de les interpréter, et surtout de les traiter.

L’intégration des apports de Giorgio Nardone au modèle originel de la « thérapie brève de Palo Alto » s’est faite par paliers, nous conduisant à revoir certaines de nos pratiques, à introduire des distinctions utiles pour le décodage des cas cliniques. Les allers et retours entre le terrain et la conceptualisation a permis de faire émerger, petit à petit, non seulement un « modèle revisité » mais, au-delà, une « logique » à la fois du fonctionnement et de la résolution des troubles mentaux (étiquetés ou non par la psychiatrie), un mode de diagnostic basé non plus sur les caractéristiques personnelles mais sur les interactions entre l’individu et lui-même, les autres, et le monde en général, un diagnostic pragmatique, validé par la résolution des problèmes !

Nous ne cherchons plus à repérer certaines caractéristiques des patients, ni même une série de conduites spécifiques, nous recherchons les « patterns » de perception/réaction dysfonctionnels qui génèrent les symptômes. Les processus interactionnels élémentaires (l’évitement, le contrôle et la validation de croyance) qui permettent à l’individu de s’adapter aux changements incessants de son milieu, peuvent s’emballer et finir par former des systèmes stables mais générateurs de souffrance que l’on appelle des « troubles mentaux ». La perception est un phénomène circulaire et dynamique : la manière dont le patient perçoit son milieu détermine sa façon d’y réagir, et ses réactions déterminent à leur tour sa manière de le percevoir. Notre modèle thérapeutique vise à corriger ces systèmes de perception/réaction stables mais générateurs de souffrance en provoquant, à l’aide d’interventions stratégiques (questions, « recadrages », prescriptions thérapeutiques), des expériences émotionnelles correctrices capables de les déstabiliser et de produire alors un nouvel équilibre plus fonctionnel.

Aujourd’hui, alors que le DSM 5 vient d’être publié, il me paraît important de formaliser cette vision originale des troubles mentaux et cette méthode psychothérapeutique qui a ranimé le rêve qu’avait suscité ma rencontre avec l’équipe du MRI : proposer une méthode thérapeutique souple, respectueuse de la réalité du patient, responsabilisante, basée sur l’utilisation de ses ressources et tenant compte de son écologie relationnelle ; une méthode efficace, pouvant afficher ses résultats, donc capable de constituer une véritable alternative communicationnelle à l’approche médicale et médicamenteuse des troubles psychiques.

Je vous souhaite de trouver dans cet ouvrage des réponses à vos questions théoriques, méthodologiques et techniques sur l’approche systémique et stratégique des troubles mentaux

Jean-Jacques Wittezaele

« Le baron » a encore frappé !

Pour tous les lecteurs qui ont apprécié « Le baron chez les psys », voici un nouveau texte de Dany Gerbinet à consommer sans attendre. Je vous conseille de vous installer confortablement, d’avoir à portée de main un bon verre de Chardonnay (ou tout autre facilitateur esthétique qui convient) et de déguster le subtil mélange d’anecdotes personnelles, d’exemples concrets et de pensées théoriques et philosophiques qui composent la palette de l’écriture de Dany. Vous découvrirez une pensée en mouvement, une recherche d’intégrité, d’honnêteté intellectuelle et affective, et un humour… paradoxal. Une belle illustration de la non normativité qui va de pair avec une écologie de l’esprit !

Un texte de Dany Gerbinet en primeur pour Écologie de l’esprit :

Evolutions

J’ai passé mon enfance à Flémalle, un patelin de la banlieue liégeoise enfoui sous les fumées d’usine.
J’ai donc eu très tôt le sentiment que le monde des hommes était laid, bruyant et sentait mauvais.
Dès que j’ai pu marcher seul, j’ai cherché des petits coins de nature, un parc public que mon imagination d’enfant transformait en forêt vierge. Le soir, Jack London m’emmenait dans son grand silence blanc, déchiré par le hurlement des loups.

Bien plus tard, un autre Jack m’emmena sur la route, une route fréquentée par des clochards célestes rêvant de zen et de philosophie orientale. Et qui mouraient jeunes.

J’ai obtenu mon bac sans problèmes, mais alors se posa la question des choix. Il me fallait trouver ma place dans la société. Or je m’y sentais mal. J’avais quelques aspirations littéraires et bien du mal à comprendre mes semblables dont je me sentais si différent. Je fis quelques mois en fac de lettres, quelques mois en psycho, et comme les codes sociaux m’échappaient complètement, je fis aussi quelques mois au bistrot, où Ferré chantait Aragon :

C’était un temps déraisonnable
On avait mis les morts à table
On faisait des châteaux de sable
On prenait les loups pour des chiens
Tous changeaient de pôle et d’épaule
La pièce était-elle ou non drôle
Moi si j’y tenais mal mon rôle
C’était de n’y comprendre rien

La poésie, l’art et la folie me paraissaient occuper des territoires voisins, aux frontières poreuses, et constituer des portes de sortie parfaitement envisageables.

L’utilité de la folie m’apparut dans tout son pragmatisme lorsque le digne représentant du flower power que j’étais alors reçu sa convocation pour le service militaire.
Le LSD m’avait appris que l’on pouvait faire des allers et retours de la folie à la normalité (deux notions que j’ai très tôt questionnée…), et j’obtins mon billet d’entrée pour l’hôpital psychiatrique, lequel m’était apparu comme le meilleur moyen d’échapper à la vie d’homme des casernes. On y trouvait une faune avec laquelle j’étais assez à l’aise, vu que nous partagions la même incapacité à nous adapter au monde extérieur.

Une fois vomi par le corps militaire, je me retrouvais face à la même question : que faire ?

Je voulais sortir du « système » mais il était partout. Heureusement, j’avais découvert une vérité profonde qui me fut utile tout le reste de ma vie : j’étais heureux quand j’étais seul dans les bois.

Je résolus de devenir garde forestier. Avoir une maison forestière, faire ma tournée à cheval et une bonne flambée dans la cheminée le soir. Un an plus tard, j’avais obtenu mon diplôme. J’appris qu’un concours de recrutement serait organisé… dans un délai de 3 à 5 ans.

Délai largement suffisant pour que je tombe amoureux d’une dame qui avait un enfant et en voulait d’autres. Je résolus de changer de vie et de devenir responsable. Elle avait décidé de reprendre ses études de psycho là où elle les avait interrompues. Je décidai d’en faire autant. Une passerelle était possible vers une faculté pour adultes à condition de posséder un diplôme d’éducateur spécialisé. J’entrepris donc cette formation. Comme je n’avais jamais très bien compris pourquoi le chemin de la normalité sociale, qui semblait évident pour tant de gens, m’était inaccessible, je m’étais persuadé que je souffrais d’une névrose d’échec et j’entrepris une thérapie primale chez un psychanalyste lacanien, qui devint pour moi une sorte de gourou.
Parallèlement je commençais ma pratique d’éducateur dans le domaine de la protection de la jeunesse. J’ignorais alors que les prétendus succès de Freud n’étaient que tissu de mensonges et les théories psychanalytiques de dangereuses affabulations. Je les trouvais simplement inapplicables dans le champ éducatif.
J’en étais à peu près là quand j’ai rencontré un prof très particulier nommé Jean-Jacques Wittezaele. Revenant de Palo Alto, il apportait une méthode inconnue qui, se référant à l’œuvre d’un certain Bateson, mettait en cause les fondements mêmes des approches traditionnelles. Et pourtant, la méthode était simple. En théorie tout au moins.
En fait, il y avait deux niveaux : celui de la pratique de la thérapie brève, laquelle se présentait comme une simple méthode de résolution de problèmes humains, à milles lieues des promesses mirobolantes des thérapies analytiques ou du courant du développement personnel.
Avec cette différence essentielle : comme je ne tardais pas à l’expérimenter, cela marchait vraiment.
A un autre niveau, il y eut la pensée de Bateson. Ce fut une révolution épistémologique.
Ainsi, l’esprit humain ne fonctionnait pas sur une base énergétique, mais sur une base informationnelle. L’inconscient n’était pas ce réservoir de pulsions nauséabondes décrit par Freud, mais un système, couplé à notre esprit conscient, qui prenait le relais du premier quand cela s’avérait utile. Loin d’être un épiphénomène, la communication était la matrice qui nous façonnait. Les individus étaient reliés entre eux, et reliés à la Nature. Car par-dessus tout, il y avait cette quête de la structure qui relie.
Même si la lecture de Bateson était loin d’être facile pour moi, tout tombait dans les cases. Mon attrait pour le bouddhisme et mon amour pour la nature facilitaient l’accès à cette vision systémique où tous les éléments sont dans une interdépendance qui permet – ou non – un équilibre global.
Mieux encore : je n’étais pas fou. Même pas malade !
Les pathologies individuelles n’étaient que des constructions iatrogènes. J’avais simplement été pris dans des situations communicationnelles auxquelles je m’étais adapté, j’avais réalisé des apprentissages adaptés aux contextes dans lesquels j’avais vécu.
Je ne tardais pas à découvrir les effets des paradoxes et des doubles contraintes, que ce soit dans ma pratique professionnelle, puisque je travaillais avec des familles contraintes de recevoir une aide, ou dans ma vie personnelle. Ainsi, comme j’avais résolu de mettre un terme à ma thérapie, laquelle n’avait plus de raison d’être, mon primaliste lacanien, qui à ce titre me connaissait mieux que moi-même, m’affirma qu’il s’agissait d’une dérobade de ma part, une résistance typique de celui qui approche enfin du nœud de sa pathologie. Une fuite dans la santé. Ainsi, soit je continuais ma thérapie, et je reconnaissais que j’étais malade, ou je tentais de m’y soustraire, ce qui prouvait tout aussi bien que j’étais malade. Après une période de doutes, je me dis que la santé n’était pas un mauvais endroit où se réfugier et je mis un terme à cette thérapie, contre l’avis de mon psy (décision par ailleurs facilitée par la découverte du fait que celui-ci, pourtant dûment psychanalysé lui-même, abusait sexuellement de ses patients).
Coté professionnel, les choses s’éclaircissaient comme par magie. Contraindre des familles à recevoir mon aide relevait aussi du paradoxe. Un paradoxe que Jean-Jacques s’empressa d’élucider dans un premier ouvrage : Aide ou contrôle ?
La question était la suivante : un travailleur social exerçant sous un mandat judiciaire contraignant des familles à recevoir son aide était-il au service des démunis ou était-il au contraire un agent de contrôle social au service du juge, rôle qui, est-il besoin de le préciser, ne me seyait guère ?

Le décodage cybernétique que fit Jean-Jacques de cette situation allait me permettre d’adopter un positionnement confortable, totalement en accord avec mon éthique, tout en s’avérant d’une redoutable efficacité. Au juge de clarifier le problème qui justifiait sa décision ainsi que les conditions à réaliser pour une « main levée », aux personnes contraintes de recourir à mon aide pour les atteindre… si elles l’estimaient utile.
A cette époque, je terminais – enfin ! – mon parcours universitaire, Jean-Jacques créait l’Institut Gregory Bateson, et à ma grande frayeur, me proposait une collaboration professionnelle.
J’avais la peur des anges …

C’est ainsi que je devins un thérapeute stratégique. Puis, bientôt, formateur.

L’aventure IGB commençait.

J’étais, suis toujours, fasciné par le concept de tentative de solution. Cette idée que c’est précisément ce que nous mettons en place pour résoudre une difficulté qui crée le problème est d’une simplicité zen. Et le phénomène pouvait s’observer partout : en thérapie, bien entendu, mais aussi dans les systèmes plus larges, comme le système social, par exemple.
Et les liens avec les philosophies du non agir me paraissait de plus en plus évidents.

Nous défendions donc avec enthousiasme cette idée que les étiquettes psychiatriques étaient plus nuisibles qu’utiles, puisqu’elles figeaient le patient dans une réalité pathologisante, alors que la solution du problème – de n’importe quel problème – résidait dans le renoncement aux tentatives de solution.

Jean-Jacques, loyal défenseur de la cause, invitait chaque année Dick Fisch et Paul Watzlawick, et je dus me rendre à l’évidence : ces personnages mythiques existaient vraiment, je les avais rencontré !

Ainsi, pendant longtemps, nous avons pratiqué ce que l’on pourrait appeler « le modèle pur ».
Mais tout change tout le temps, imperceptiblement. Et comme le faisait remarquer Bateson, à côté de l’évolution des espèces et de l’évolution de l’homme, il y a aussi une évolution des idées : les plus adaptées survivent, d’autres disparaissent. Ainsi, lorsque j’ai commencé à enseigner la thérapie stratégique, le simple fait de déclarer que nous ne cherchions pas la cause du problème dans le passé du patient suffisait largement à susciter un tollé général. Petit à petit, cette idée a fait son chemin dans le modèle culturel des thérapeutes et aujourd’hui, je n’ai plus besoin de l’évoquer, nos étudiants considèrent cela comme acquis d’emblée.

Donc les choses changent. Et les pratiques elles aussi évoluent. Sans que l’on s’en rende nécessairement compte.

Petit à petit, les rangs des thérapeutes stratégiques grossissaient.

Et un certain Giorgio Nardone sortit des rangs.
J’ai eu l’occasion de le rencontrer à Paris il y a bien longtemps. J’accompagnais Teresa Garcia, alors co-directrice de l’IGB, et nous étions venus accueillir cet homme – dont je n’avais alors jamais entendu parler – qui donnait une conférence à Paris le lendemain.
Je n’oublierai jamais cette rencontre, que je redoutais, n’étant pas doué pour les relations sociales. Je savais que notre seule langue commune serait l’anglais, Nardone ne parlant pas français ni moi l’italien, et mon anglais n’est pas ce qu’il devrait être.
Pour ajouter à mon malaise, nous étions en retard.
Lorsque nous avons enfin trouvé l’hôtel, je vis un italien, élégamment vêtu d’un costume bleu qui lui donnait l’air d’un capitaine de bateau, faire les cent pas devant l’hôtel.

Teresa fit les présentations, s’excusa et fila se changer, créant ainsi la situation que je redoutais le plus : me retrouver seul avec notre hôte.

Et là, quelque chose se produisit et je ne tardai pas à expérimenter le sens de l’interaction de mon interlocuteur. Je me suis senti curieusement à l’aise et me mis à parler anglais comme si je savais le faire. Nardone m’expliqua qu’il voyait une centaine de patients chaque semaine, ce qui, de prime abord, me sembla impossible, d’autant plus qu’il ajouta ne travailler que l’après midi, consacrant ses matinées au taï chi. Devant mon étonnement, il m’expliqua qu’il travaillait avec des objectifs précis. Chaque séance était préparée avec l’aide de ses assistants, de sorte qu’il savait exactement où il en était et où il allait.
«  Je termine l’entretien quand l’objectif est atteint » m’expliqua-t-il.
«  S’il me faut 10’, je fais un entretien de 10’. S’il me faut une heure, je fais un entretien d’une heure. Mes patients sont prévenus, la salle d’attente est toujours pleine ».

La soirée qui s’ensuivit fut magique, aidée par le fait que la première chose que fit Nardone en entrant dans le restaurant fut de commander le meilleur champagne. Je me souviens qu’alors que nous regagnions notre hôtel à pied et que je cherchais péniblement à exprimer je ne sais plus quelle idée, il m’arrêta pour me montrer la lune qui venait d’apparaître dans un voile de nuages entre les tours de Notre-Dame.

Il me fit l’impression d’être un homme en prise directe sur la vie.

Sa conférence fut un succès, même si son style assertif et ses prises de position fortes heurtèrent quelques auditeurs, sans doute plus familier avec la position basse qui caractérise le style des thérapeutes stratégiques. Je me souviens qu’à une question sur l’efficacité du modèle sur les problématiques d’addiction – alcoolisme, toxicomanie – il répondit qu’il ne les traitait pas parce qu’il considérait que c’était là des problèmes que les personnes s’étaient choisis, ce qui entraîna quelques réactions indignées. A noter que Nardone a revu sa position depuis puisqu’il propose maintenant un protocole pour les problèmes de dépendance.

Lorsque je le quittai, j’avais la certitude qu’il allait se passer quelque chose avec lui. Quoi, je n’en avais aucune idée, mais j’étais certain que cet homme allait marquer la thérapie stratégique de son sceau.

Et ce fut le cas.

Comme toujours le processus de changement pris la forme de ce que Jullien appelle joliment une transformation silencieuse : ce fut un processus lent, continu et affectant globalement nos pratiques.
Des livres firent leur apparition, d’abord co-écrits par Nardone et Watzlawick, puis par Nardone seul. « Peurs, paniques, phobies » fut sans doute le premier à créer le débat parmi les thérapeutes stratégiques. L’idée d’un protocole, et plus encore l’usage d’étiquettes psychiatriques, semaient le trouble. Pour nous, il n’y avait de problèmes que singuliers, l’intervention se devait d’être spécifique, taillée sur mesure pour un individu nécessairement unique. Protocoles et étiquettes impliquaient une généralisation perçue comme dangereuse, un retour à la normativité et à la pathologisation.
Mais il était difficile de contester la richesse des outils de changement.

Dans un premier temps, j’ai simplement, comme mes collègues de l’IGB, intégré un certains nombre de techniques « made in Arezzo ». Pour constater rapidement leur caractère approprié. Les recadrages par exemple épousaient parfaitement la logique de fonctionnement du problème, et la mise en évidence de celle-ci suggérait au patient la direction de la solution.
Ainsi, au fil du temps, sans même que je m’en rende compte, l’influence de Nardone commençait-elle à poindre sur ma pratique.
Par ailleurs, les rencontres entre Nardone et Jean-Jacques, et les récits que celui-ci en faisait, me permettaient de mieux comprendre la démarche de l’Italien. Sans pour autant faire taire mes résistances. Il apparaissait clairement qu’un des objectifs de Nardone était de conférer à notre modèle – encore bien trop souvent perçu comme une approche réservée à des problèmes relationnels ou à des troubles mineurs, mais inadéquate pour les pathologies plus sévères et les troubles psychiatriques – ses lettres de noblesse. Mis en rapport avec cet objectif, parler le langage de la communauté scientifique, faire référence à des pathologies reconnues, utiliser des protocoles, en mesurer l’efficience, tout cela faisait sens. Cela montrait qu’à ce méta-niveau où il se hissait – et le modèle avec lui -, Nardone se révélait excellent stratège.

Cela forçait mon respect, mais n’effaçait pas mes doutes. Pour moi, la seule chose qui comptait vraiment, c’était la pratique. Après tout, le seul critère qui vaille, c’est celui de l’efficacité thérapeutique : cette évolution du modèle allait-elle oui ou non permettre de rendre un meilleur service au patient ? Ou, comme il m’arrivait de le craindre, allait-on, à force de négocier avec le diable, y laisser notre âme ? Les mots sont forts, certes. Mais que l’on me comprenne : j’avais passé de nombreuses années à dénoncer les effets iatrogènes de l’étiquetage psychiatrique pour proposer une alternative relationnelle… et voilà que je croyais voir resurgir – et de nos propres rangs ! – les démons épistémologiques que j’avais combattus.

Pourtant, au niveau de l’approche clinique aussi, je commençais à comprendre ce qui avait pu mener Nardone aux protocoles. Il avait réalisé ce que nous appelons dans notre jargon un passage à la classe. En fait, c’était simple. Plus nous voyons de patients, plus nous apprenons - je rappelle ici pour le lecteur non initié (!) que Bateson définissait l’apprentissage comme un accroissement de la redondance entre un individu et son environnement. Et l’on constate que certains problèmes présentent des configurations ressemblantes, des boucles d’interaction structurées de manière quasi-semblables, des tentatives de solution du même type. Du même type, c’est-à-dire que l’on pressent que l’on a affaire à une catégorie de tentatives de solution.

Ainsi par exemple, les problèmes de relation parents/enfants ou ados ou jeunes adultes constituent probablement un bon quart de ma patientèle. Et petit à petit, je me suis rendu compte que mes thérapies prenaient la plupart du temps la même structure, même s’il existe des variantes, qu’il serait d’ailleurs possible de formaliser. Il apparaît bien souvent que les parents sont nettement plus motivés à obtenir un changement et à s’impliquer dans la thérapie que le jeune lui-même. Leurs tentatives de solution sont généralement de l’ordre du contrôle (sanctions/ récompenses). Et mon intervention va donc dans le sens de les amener à renoncer à cette logique de contrôle pour entrer dans une logique de responsabilisation de leur enfant, ce qui passe généralement par une prescription du symptôme (tu peux continuer à ne rien faire pour l’école, je respecterai ton choix. Après tout c’est ta vie et ton avenir, il suffit que tu en assumes les conséquences…). Bien entendu, tout cela demanderait à être nuancé et se fait avec beaucoup plus de bienveillance que cette brutale synthèse le laisse entendre. Il n’empêche que je me suis souvent dit qu’il serait assez facile de modéliser ce type d’intervention. Autrement dit : d’établir un protocole.

En fait, le fil du raisonnement de Nardone restait le concept de tentative de solution. Loin d’avoir remis en question le fondement de notre modèle, ce diable d’homme l’avait au contraire poussé plus loin que tout le monde.
En remarquant des tentatives de solution récurrentes, il avait mis en évidence des classes de tentatives de solution. Et comme les tentatives de solution visent à résoudre un problème, il était logique que le raisonnement aboutisse à la formalisation de catégories de problèmes. Remarquons au passage qu’il n’est pas tout à fait correct de dire que les tentatives de solutions visent à résoudre le problème. En réalité, les tentatives de solution sont le problème, il n’y pas lieu de distinguer entre les deux. Et donc, dans cette logique, il n’y a pas de problème : il n’existe que des tentatives de solution ! Mais ceci est un autre débat.
Pour ma part, je comprenais mieux, mais je n’étais qu’à moitié rassuré : je craignais simplement que le pas suivant fut que l’on rétablisse des catégories de patients.

Il devenait de plus en plus en clair pour moi que le principal point fort du travail clinique de Nardone reposait sur sa fine compréhension de la logique de fonctionnement du problème du patient. Celle-ci est étroitement liée à sa vision du monde : en fonction de nos apprentissages antérieurs, telle perception de certains éléments d’une situation difficile engendre, immédiatement, une réaction (il nous est d’ailleurs impossible, y compris biologiquement, de ne pas réagir à une information). La réaction peut être appropriée ou non. Dans ce dernier cas se constitue une boucle de rétroaction dysfonctionnelle.
Je pense que c’est ce qui a amené Nardone à forger le concept de perception-réaction.

Rétrospectivement, ce concept m’apparaît aujourd’hui comme une étape nécessaire ayant mené au diagnostic opératoire.

Cette attention portée au fonctionnement du problème permettait aussi d’en comprendre la cohérence. Aussi étranges ou absurdes qu’ils puissent paraître, les symptômes obéissent toujours à une certaine logique.

La question était donc : à quelle logique les tentatives de solution obéissent-elles ?
Est-il possible, s’il y a des classes de tentatives de solution, de déceler sur quels types de logiques elles se fondent ? Et ainsi de déceler des catégories de logique ?
Encore fallait-il trouver une méthode permettant de les identifier.
Or, comme le fait remarquer Nardone, on ne peut connaître le fonctionnement d’un problème qu’en le changeant. D’où l’idée de Jean-Jacques de partir des tâches. Car c’est essentiellement la réalisation des tâches thérapeutiques prescrites qui permet au patient de résoudre son problème. Donc, de renoncer à ses tentatives de solution. Ainsi, en observant l’impact de la tâche sur le problème, on pouvait identifier avec certitude, par son absence, la tentative de solution et ses effets. Le raisonnement est donc un raisonnement cybernétique : on identifie les effets des tentatives de solution… à leur disparition
Une longue et probablement laborieuse recherche permit alors de repérer trois grandes catégories de tentatives de solution : celles qui relèvent de l’évitement, celles qui relèvent du contrôle, et celles qui visent à confirmer une croyance.

De nouveau, cette évolution, probablement décisive, me mit d’abord mal à l’aise.
Je craignais que cette mise en évidence des logiques sous-tendant les tentatives de solution ne constitue un recul du point de vue interactionnel, un retour à ce point vue intrapsychique lui aussi longtemps combattu.
Je me souvenais de l’impertinent Dick Fisch, qui avait inventé le DSM 4 et demi ! Il décrivait par exemple un patient affligé de symptômes spectaculaires, passant en très peu de temps d’un état d’exaltation (poussant des cris de joie, passant brutalement de la position assise à la position debout) à un état de panique intense, (recroquevillé sur lui-même, se cachant le visage dans les mains,…). Et le diagnostic était : supporter de foot en train de suivre son équipe favorite lors d’un match important.
En effet, retirez le contexte et les interactions, centrez-vous sur le comportement de la personne en le supposant uniquement déterminé par des facteurs internes, et les comportements les plus anodins vous apparaîtront comme de sérieuses pathologies mentales.

Pourtant, Jean-Jacques me fit remarquer que le DOSS était au contraire un retour aux fondements de la cybernétique. Comme l’avait fait remarquer Ross Ashby, un système exposé à une perturbation de son environnement n’a que deux manières de s’y adapter : la fermeture et l’ouverture.
Nous avons complexifié les stratégies adaptatives, mais fondamentalement, celles-ci ne sont que des élaborations sophistiquées fondées sur cette alternative basique. Ainsi les stratégies de fermeture relèvent d’une logique d’évitement : il s’agit d’éviter d’être atteint par la perturbation, en la fuyant de diverses manières. Les stratégies d’ouverture, elles, relèvent de la logique du contrôle. Il s’agit de contre attaquer, d’opérer une sortie, de neutraliser la perturbation en contrôlant la situation.
Restait la logique de confirmation de croyance. Liée à nos facultés d’apprentissage, à nos auto-tromperies, dirait Nardone. En fait, je continue de penser que cette logique particulière ne devrait peut-être pas être placée au même niveau que les deux autres. En effet, même lorsqu’une personne engendre un problème en mettant en œuvre des tentatives de solution visant à confirmer sa croyance, celles-ci ne peuvent être que de l’ordre du contrôle ou de l’évitement (voire, bien entendu, une alternance des deux).
Toujours est-il que c’est curieusement de cette catégorie, qui engendrait chez moi le plus de résistances, qu’est venu précisément l’inverse, à savoir sinon l’abandon, au moins un net amoindrissement de celles-ci.
En effet, une de mes thérapies n’avait pas marché comme je l’aurais souhaité. Bien entendu, il m’arrive d’avoir des insuccès. La grande question pour moi est alors de savoir dans quelle mesure ma responsabilité est engagée. Si j’ai le sentiment d’avoir fait ma part pleine et entière, je m’en accommode. J’essaye de me rappeler qu’il en va de la relation thérapeutique comme de toute relation : on ne peut pas être responsable de tout, on ne peut pas tout contrôler unilatéralement, et surtout, on n’est pas tout puissant, ce qui est selon moi une excellente chose. D’un autre côté, il arrive aussi, et c’est bien plus désagréable, que j’aie le sentiment que quelque chose m’a échappé, que j’aurais peut-être pu m’y prendre autrement pour mieux aider mon patient, et le fait de ne pas avoir trouvé cette voie m’agace et me tourmente.
C’est ce qui m’est arrivé avec Simon. Cet homme d’une cinquantaine d’années avait connu un divorce. Et depuis 5 ans qu’il avait été rendu au célibat, il adressait quotidiennement une prière à l’univers pour qu’il lui envoie son âme sœur. La prière contenait un brief assez précis quant aux qualités tant morales que physiques de la belle.
Quand, après cinq années de prières quotidiennes, il rencontre Fanny, celle-ci correspond en tous points. L’univers a enfin exaucé son vœu. Sans aucun doute possible. Du moins pour Simon. Qui avait oublié de demander à l’Univers d’informer Fanny de la situation. Et manifestement, celle-ci n’était pas au courant de l’inéluctabilité de l’histoire dans laquelle elle était censée jouer un rôle primordial. Simon dut le lui expliquer lui-même, tâche dont il s’acquitta avec exaltation.
Mais Fanny émettait des réserves. Simon se sentait alors obligé de se montrer de plus en plus convaincant. Comme, malgré ses efforts, Fanny conservait de sérieux doutes, il en vint à la conclusion que quelque chose n’allait pas chez elle. Fanny, par ailleurs, avait eu un parcours de vie difficile et n’avait pas une grande confiance en elle, de sorte qu’elle-même finissait par se demander si effectivement, il n’y avait pas chez elle quelque chose qui n’allait pas. Ce qui confirmait Simon dans la conviction qu’un blocage empêchait Fanny de se rendre compte qu’ils étaient faits l’un pour l’autre. Toute une série de comportements de Fanny furent interprétés par lui comme autant de preuves de l’existence de ce blocage. Il se devait de lui ouvrir les yeux, pour son propre bien à elle. S’ensuivit une escalade interactionnelle où l’évitement de Fanny provoquait l’insistance d’Simon, ce qui ne faisait qu’effrayer Fanny davantage, ce qui démultipliait les efforts d’Simon et le poussait vers ce qu’il convenu d’appeler du harcèlement.
Il y eu des disputes violentes, au cours desquelles Fanny eut à subir des coups.
Je fis une dizaine de séances avec ce couple, et la thérapie, après quelques améliorations passagères, évolua vers une séparation. Là n’est pas le problème pour moi, c’était le choix de Fanny, qui s’était impliquée dans la thérapie, et personnellement, je crois que c’était une bonne solution. Mais ce qui me chagrine dans cette histoire est que la relation entre Simon et moi, d’excellente qu’elle était au départ, avait fini, au fil des séances, par se dégrader. J’avais bien vu que sa croyance structurait toutes ses tentatives de solution, et la difficulté pour moi était de ne pas la mettre en doute tout en l’amenant à prendre un virage à 180 °. Je n’y suis jamais arrivé. Tout occupé qu’il était à me convaincre que je devais aider Fanny à dépasser son blocage, il ne faisait pas les tâches que je lui proposais, de sorte que je cessai de lui en donner. Dès lors Simon ne fit plus que se plaindre interminablement des prétendus problèmes de Fanny, ce qui générait chez moi un agacement que j’avais bien du mal gérer. La longue lettre de rupture que Fanny lui adressa ne l’amena pas davantage à modifier sa façon de voir. C’était simplement une preuve supplémentaire qu’elle n’avait pas fait un travail sur elle-même suffisamment profond pour lui permettre de voir les choses comme elles étaient vraiment, du moins selon son point de vue (qui pour lui n’en était d’ailleurs pas un, persuadé qu’il était de détenir la seule et unique bonne façon de voir les choses). En fait, toutes les informations susceptibles d’infirmer sa croyance ne faisaient au contraire que l’alimenter. Et ceci était vrai pour moi aussi bien entendu : chaque intervention de ma part vécue par Simon comme une mise en doute de sa croyance n’aboutissait qu’à une dégradation de notre relation.

Je me dis à présent qu’il me faut mieux comprendre les problèmes qui fonctionnent selon une logique de confirmation de croyance.
Parce que je la rencontre assez souvent – parfois même avec une pointe d’agacement – chez certains de mes patients, qui fondent leurs tentatives de solution sur des valeurs, des principes, des croyances … en dépit de leur inefficacité.
Ce sont des situations difficiles, et il est souvent consternant à mes yeux de constater que certains préfèrent sauvegarder leur croyance plutôt que sauver la situation, malgré la souffrance que cette attitude génère pour eux-mêmes comme pour leurs proches, qu’ils aiment pourtant… jusqu’à ce que cette position bloquée n’entame même les sentiments.

A un autre niveau, je me dis à présent que ma position par rapport aux évolutions du modèle et par rapport au DOSS relevait elle aussi de la logique de la croyance.

La croyance en un modèle dans lequel je me suis entièrement investi, auquel j’ai consacré de nombreuses années de ma vie. Mais un modèle que je voulais figer. J’avais certes la croyance que tout pouvait changer… sauf le modèle lui-même. Or tout change tout le temps. C’est déjà ce qu’avaient remarqué et énoncé les Chinois il y a plus de 2500 ans : la seule permanence c’est le changement.
Ce qui ne change pas ne survit pas. Bateson, biologiste, disait qu’à côté de l’évolution des espèces il existe une évolution des idées. Ce qui vrai des êtres vivants l’est aussi des idées : les plus adaptées survivent.
Je crois maintenant que nous devons continuer à faire évoluer notre modèle, à le faire co-évoluer avec cet environnement qui est aussi le nôtre, et qui change constamment lui aussi.

Avec le DOSS, Jean-Jacques et Nardone ouvrent de nouveaux espaces.
Le grand mérite du DOSS est, à mon avis, de fournir un cadre global.
Tous les problèmes psychologiques peuvent désormais être appréhendés par notre modèle, dans une perspective relationnelle. Mieux encore, le DOSS permet d’aborder des problèmes jusqu’ici réservés à l’approche psychiatrique. Et même d’aller plus loin. Car malgré leur bonne volonté, les psychiatres ne disposent que d’un outil diagnostique statique (le DSM). Celui-ci est au mieux une photographie de la symptomatologie du patient à un moment précis.
Ce qui fige le problème. A partir de là, les psychiatres me paraissent assez démunis en termes d’outils de changement. Ceux-ci relèvent surtout de la pharmacologie. Et, même si leur intérêt est loin d’être négligeable, les médicaments n’ont souvent qu’un impact limité sur le problème, pour ne rien dire de la question des effets secondaires indésirables.

Avec le DOSS, nous passons de la photo à la vidéo : le DOSS est un diagnostic dynamique. En mettant l’accent sur le processus de construction du problème plutôt que sur le contenu, il montre comment le problème fonctionne, il le montre en mouvement.
Il met en évidence la logique à laquelle il obéit, il esquisse une description de l’enchaînement de celles-ci.
Et dès lors qu’il démonte le processus de construction du problème, il peut proposer des modalités de déconstruction. Avec ce large éventail de stratégie de résolution de problèmes,
la thérapie stratégique est pour la première fois en mesure de proposer une alternative à l’approche psychiatrique. Et même d’aller plus loin, puisqu’en fait ici, l’intervention commence là où l’approche psychiatrique s’arrête, faute de moyens.

Mais le DOSS, fruit d’une évolution de la « grille de la thérapie brève », peut lui-même faire l’objet d’un processus évolutif.
Le cadre est posé, mais le champ de recherche qu’il ouvre est immense.
Nous sommes dans une situation comparable à celle qu’à connue la physique. Il fut un temps ou l’on a pensé que cette science était une théorie close : on disposait, avec l’approche newtonienne, des concepts nécessaires pour expliquer n’importe quel phénomène. On s’attendait à ce que les prochaines découvertes puissent s’expliquer par ces mêmes concepts. Jusqu’à l’avènement de la physique quantique, qui remis tout en question en ouvrant de vastes horizons insoupçonnés.
Il reste maintenant à poursuivre la recherche. Les questions sont nombreuses : par exemple, comment, pour telle catégorie de problèmes, les logiques s’enchainent-elles ? Quelles tentatives de solution entrainent-elles alors à chaque étape ? Comment les logiques se répondent-elles dans la communication interpersonnelle ? Pour ne prendre qu’un exemple, on voit facilement en thérapie qu’à la logique de contrôle de l’un (un conjoint, un parent) répond une logique d’évitement de l’autre (l’autre conjoint, un enfant). Il me paraît tout-à-fait possible d’affiner les recherches sur le lien entre logiques et interactions et, ici aussi, de mettre en évidence certains processus de construction/ déconstruction de problème.

Cela ne tient qu’à nous.

Il y a quelques temps, j’ai fait un bivouac en forêt avec un ami et son fils Antoine.
Antoine est à l’âge des grandes amitiés. Il s’interrogeait sur leurs chances de durée. Il nous parlait de son meilleur ami, et se demandait si c’était pour la vie, ou si celle-ci au contraire allait les séparer.
Je ne sais pas, dit son père. Ca dépend. Si les circonstances le permettent. Et si vous remettez du bois sur le feu…

Dany Gerbinet, août 2016

Hommage à Dick Fisch

Le DSM 5 et ½ (A compléter par les lecteurs créatifs !)

Comme Dany Gerbinet l’évoque dans son texte, Dick Fisch, ce psychiatre hors du commun, l’inventeur du concept de « tentatives de solution » (oui, quand même !) et ancien directeur du Centre de thérapie brève du MRI de Palo Alto, Fisch donc, avait commencé à proposer un DSM amélioré – qu’il avait baptisé le DSM 4 et ½ à l’époque. A sa manière parfois sarcastique, toujours engagée, Fisch utilisait cette façon paradoxale de lutter contre la pathologisation de la vie quotidienne par la psychiatrie, en proposant un complément pour certaines configurations de conduites qui pourraient à l’avenir figurer dans un DSM détourné.

Comme Dany le rappelle : « Il décrivait par exemple un patient affligé de symptômes spectaculaires, passant en très peu de temps d’un état d’exaltation (poussant des cris de joie, passant brutalement de la position assise à la position debout) à un état de panique intense, (recroquevillé sur lui-même, se cachant le visage dans les mains,…). Et le diagnostic était : supporter de foot en train de suivre son équipe favorite lors d’un match important. »

L’idée est à fois amusante et subversive, c’est-à-dire bien dans l’esprit de ce site, et nous invitons tous les lecteurs intéressés de proposer à leur tour des catégories supplémentaires. Elles seront publiées, avec les coordonnées de leurs auteurs, dans la rubrique « contributions diverses ».

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